哈尔滨市医疗保障局关于《哈尔滨市医保局行政处罚自由裁量权实施办法(征求意见稿)》面向社会征求意见
信息来源:哈尔滨市医疗保障局发布日期:2021-05-11浏览次数:


为加强依法行政,健全全市医保法制体系,进一步规范哈尔滨市医疗保障执法自由裁量权,规范医疗保障基金监督管理,保障基金安全,提高基金使用效率,维护医疗保障相关主体的合法权益,哈尔滨市医疗保障局拟制定出台《哈尔滨市医保局行政处罚自由裁量权实施办法(征求意见稿)》。现面向社会征求意见,社会公众可将注明人员姓名、联系方式、身份证号的意见和建议发送邮件至hrbjjjg@163.com

征求意见截止日期:2021年5月15日。

 

附件:《哈尔滨市医保局行政处罚自由裁量权实施办法》

 

哈尔滨市医疗保障局

2021年5月11日

 

 

附件:

 

哈尔滨市医保局行政处罚自由裁量权实施办法

(征求意见稿)

 

第一条 为规范基本医疗保险行政处罚裁量权管理,统一处罚标准,依据《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》,结合工作实际,制定本办法。

第二条 医疗保障行政部门依法对违反基本医疗保险法律、法规、规章的行为实施行政处罚额度的裁量,适用本办法。

第三条 实施行政处罚应当遵循依法行政、过罚相当、处罚与教育相结合的原则,以事实为依据,以法律为准绳。

第四条 实施行政处罚应当严格履行法定程序,充分听取当事人的陈述、申辩意见。当事人申请听证的,应当依法组织听证。不得因当事人提出陈述、申辩或者申请听证而加重处罚。

第五条 行政处罚应与违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度及当事人主观过错等因素相当,按一般、较重、严重、较严重4种违法情形,分别给予违法金额2至5倍的罚款。属于定点医药机构的,同时按照医保服务协议进行相应处理。

第六条 医疗保障经办机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分:

(一)未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度;

(二)未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责;

(三)未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

第七条 医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,金额在10万元以下的,处骗取金额2倍罚款;金额在10万元以上30万元以下的,处骗取金额3倍罚款;金额在30万元以上50万元以下的,处骗取金额4倍罚款;金额在50万以上的,处骗取金额5倍罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第八条 定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;拒不改正的,处1万元以上5万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:

(一)未建立医疗保障基金使用内部管理制度,或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作。拒不改正的,处1万元的罚款;

(二)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。拒不改正的,处2万元的罚款;

(三)未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据。拒不改正的,处2万元的罚款;

(四)未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息。拒不改正的,处3万元的罚款;

(五)未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息。拒不改正的,处3万元的罚款;

(六)除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务。拒不改正的,处4万元的罚款;

(七)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。拒不改正的,处5万元的罚款。

第九条 定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,金额在50万元以下的,处造成损失金额1倍的罚款,金额在50万元以上的,处2倍的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:

(一)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。拒不改正或者造成严重后果的,暂停6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务;

(二)重复收费、超标准收费、分解项目收费。拒不改正或者造成严重后果的,暂停7个月涉及医疗保障基金使用的医药服务;

(三)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。拒不改正或者造成严重后果的,暂停8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务;

(四)分解住院、挂床住院、叠床住院。拒不改正或者造成严重后果的,暂停9个月涉及医疗保障基金使用的医药服务;

(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。拒不改正或者造成严重后果的,暂停10个月涉及医疗保障基金使用的医药服务;

(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。拒不改正或者造成严重后果的,暂停12个月涉及医疗保障基金使用的医药服务;

(七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为,参照上述规定标准执行。

第十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回;责令定点医药机构暂停相关责任部门涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议,金额在5万元以下,处骗取金额2倍罚款,暂停责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务;金额在5万元以上10万元以下的,处骗取金额3倍罚款,暂停责任部门8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务;金额在10万元以上20万元以下的,处骗取金额4倍罚款,暂停责任部门10个月涉及医疗保障基金使用的医药服务;金额在20万元以上的,处骗取金额5倍罚款,暂停责任部门12个月涉及医疗保障基金使用的医药服务;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格:

(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;

(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

(三)虚构医药服务项目;

(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为,参照上述标准确定。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施了本办法第九条规定行为之一,造成医疗保障基金损失的,按照本条规定处理。

第十一条 个人有下列情形之一的为一般违法行为,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:

(一)将医疗保障凭证交由他人冒名就医、购药,造成医保基金损失的,责令退回违规医保资金,暂停其医疗费用联网结算3个月;涉及金额在3000元以下的,以骗取参保人印章、签名为目的,处骗取金额2倍罚款;

(二)重复享受医疗保障待遇造成医保基金损失的;

(三)利用国家政策或个人享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益

(四)个人以骗取医保基金为目的,实施了前款规定行为,造成医保基金损失的,或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,责令退回违规医保资金。骗取金额在3000元以下的,处2倍罚款,属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算6个月;骗取金额在3000元以上5000元以下的,处3倍罚款,属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算6个月;骗取金额在5000元以上10000元以下的,处4倍罚款,属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算8个月;骗取金额在10000元以上的,处5倍罚款,属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算12个月。

第十二条 有下列情形之一的为严重违法行为,应当责令退回医疗保险金,并处违法金额5倍的罚款:

(一)敛存他人医疗保障有效凭证或非法使用医疗保障有效凭证套取药品耗材等倒卖牟利的;

(二)医药服务行为全部虚假,虚报骗取基本医疗保险基金支出的;

(三)违法行为被处理后,六个月内再次发生同一类违法行为的;

(四)其他社会危害后果严重的违法行为。

第十三条 有下列情形之一的,不予处罚:

(一)立案调查前,主动退回骗取的医疗保险金且未造成危害后果的;

(二)违法金额不满五千元,立案调查后、行政处理决定作出前,主动退回骗取的医疗保险金且未造成危害后果的。

行政相对人的违法行为属于本办法第十二条规定的,或者违法情节特别严重的,不适用本条不予处罚的规定。

第十四条 有下列情形之一的,应当减轻处罚:

(一)主动消除或者减轻违法行为危害后果,退回骗取的医疗保险金的;

(二)受他人胁迫有违法行为的;

(三)配合行政机关查处违法行为,有主动提供违法事实证据等立功表现的;

(四)其他依法应当减轻行政处罚的。

第十五条 符合本办法第十四条规定的一种情形,减少一倍处罚,可以累计减罚,但处罚金额不得低于违法金额的百分之三十。

第十六条 同一违法行为同时符合本办法第十条、第十一条、第十二条规定情形两项以上的,按照从重原则予以处罚。

第十七条 违反医疗保险法律、法规、规章的行为在两年内未被发现,不再给予行政处罚,但应当追回医疗保险金,法律另有规定的除外。其他机构移交或群众举报后被认定属实的,发现时效以移交、举报时间为准。

第十八条 医疗保障行政部门依法对违反生育保险法律、法规、规章的行为实施行政处罚,适用本办法。

第十九条 本办法中的“以上”包括本数。

第二十条 本办法自印发之日起施行,有效期5年。违法行为始于本办法施行前的,违法金额已返回的,可不予处罚,但适用本办法行政处罚较轻的,按照本办法执行。

 

 

(来源:市医疗保障局)



 






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